Artrosi e patologie degenerative della spalla
L’artrosi della spalla, nota anche come osteoartrosi della spalla o omartrosi, è una condizione degenerativa che comporta l’usura e il deterioramento della cartilagine articolare nella spalla. La cartilagine è il tessuto liscio che riveste le estremità delle ossa e permette loro di muoversi senza attrito. Quando la cartilagine si deteriora, le ossa possono sfregare direttamente l’una contro l’altra, causando dolore, rigidità e infiammazione.
Nel caso della spalla esistono diverse forme di osteoartrosi dell’articolazione gleno-omerale. Sinteticamente possono essere individuate alcune macrocategorie principali:
- Artrosi primaria concentrica: in questo caso di verifica una degenerazione primaria della cartilagine articolare con un mantenimento dei normali rapporti articolari tra testa dell’omero e la glenoide. Tra i fattori legati all’insorgenza di questa patologia vi sono fattori genetici, fattori costituzionali anatomici e cause ambientali, quali sollecitazioni e microtraumatismi legati allo stile di vita.
- Artrosi eccentrica (o artropatia da rottura della cuffia dei rotatori): in questo caso avviene una degenerazione articolare secondaria ad una rottura massiva della cuffia dei rotatori. In caso di rotture di lunga durata della cuffia dei rotatori, infatti, la testa dell’omero viene spinta verso l’alto, sviluppando dei carichi eccentrici che con il tempo portano ad una degenerazione della cartilagine ed un progressivo decadimento della funzionalità della spalla.
- Artrosi post-traumatica: comprende quelle forme di artrosi che si sviluppano in seguito ad una pregressa frattura o in seguito a lussazioni della spalla.
- Artrite infiammatoria: questa categoria include un insieme di patologie degenerative articolari, la cui causa è una malattia sistemica che provoca un’infiammazione articolare con conseguente danno cartilagineo e osseo, coinvolgendo solitamente diverse articolazioni. La forma più comune è l’artrite reumatoide. Il trattamento cardine è di tipo reumatologico, ma negli stadi avanzati può rendersi necessario un trattamento ortopedico.
La distinzione della corretta tipologia di artrosi deve essere eseguita da un medico specialiste ed è di cruciale importanza in quanto guida la modalità di trattamento.
I sintomi tipici di artrosi alla spalla includono:
- Dolore: dolore profondo nella spalla, che può peggiorare con l’attività e migliorare con il riposo.
- Rigidità: riduzione della mobilità della spalla, specialmente al risveglio o dopo periodi di inattività. La rigidità è molto più marcata solitamente nelle artrosi concentriche.
- Scrosci articolari: sensazione di scricchiolii o scrosci durante il movimento della spalla, causati dall’attrito osseo.
- Debolezza: diminuzione della forza nella spalla, che può rendere difficili le attività quotidiane, soprattutto in caso di concomitante rottura della cuffia dei rotatori
- Gonfiore: gonfiore e infiammazione nella zona della spalla.
- Difficoltà nelle attività quotidiane: compiti semplici come vestirsi o pettinarsi possono diventare difficili.
La gravità di questi sintomi può variare a seconda della tipologia e del grado di artrosi.
La storia clinica del paziente, concentrandosi sul dolore e sulla funzionalità della spalla, e un esame fisico specifico sono fondamentali per un iniziale inquadramento diagnostico.
Un esame radiografico standard è l’esame di scelta nel sospetto di artrosi di spalla. Le proiezioni indicate sono antero-posteriore vera di spalla con il braccio in rotazione neutra, esterna ed interna, assiale e la proiezione Y di scapola o di Lamy.
Una TAC (solitamente senza mezzo di contrasto) viene generalmente richiesta in previsione di un intervento chirurgico e al fine di valutare in modo più dettagliato lo stato osseo.
La risonanza magnetica (RMN) può essere richiesta in secondo luogo per valutare lo stato dei tessuti molli periarticolari ed in particolare dei tendini della cuffia dei rotatori.
Questi passaggi aiutano a confermare la diagnosi e a pianificare il trattamento appropriato.
Il trattamento in caso di artrosi alla spalla dipende da diversi fattori, tra cui tipologia e grado di artrosi, sintomi, età del paziente, livello di attività, comorbidità. Il trattamento può essere conservativo o chirurgico.
Il trattamento conservativo è solitamente il trattamento primario nella maggior parte dei casi e prevede: riposo e modifica delle attività, fisioterapia (esercizi mirati a migliorare la mobilità e la forza della spalla), terapie fisiche e farmaci come antidolorifici o antinfiammatori per ridurre il dolore e l’infiammazione. Le infiltrazioni possono essere eseguite in determinati casi utilizzando prodotti come cortisone, anestetici, acido ialuronico, PRP (Plasma Ricco di Piastrine) o concentrati di cellule staminali a seconda della condizione clinica.
Il trattamento chirurgico è preso in considerazione quando il trattamento conservativo non porta miglioramenti significativi e la sintomatologia provoca una compromissione significativa dello stile di vita.
La scelta del trattamento dipende da diversi fattori e deve essere presa in collaborazione con il medico curante, considerando il contesto individuale del paziente.
L’intervento di artroscopia per l’artrosi della spalla è una procedura mininvasiva che viene riservata in casi limitati. Tramite dei piccoli fori nella pelle, utilizzando un artroscopio e degli strumenti dedicati viene eseguita una “pulizia” articolare, rimuovendo i tessuti infiammati ed i frammenti di cartilagine danneggiata e regolarizzando le superfici ossee. In questo modo si cerca di trattare i principali generatori del dolore. Durante l’intervento possono anche essere infiltrati nella spalla concentrati di cellule staminali che, tuttavia, al momento, non hanno ancora dimostrato offrire un reale vantaggio clinico per il paziente.
Questo tipo di intervento non risolve alla base la patologia e di conseguenza il recupero è solitamente limitato e spesso temporaneo. Pertanto, le sue indicazioni sono limitate e la decisione relativa al miglior trattamento deve essere discussa con il medico specialista.
L’intervento di protesi di spalla consiste nella sostituzione delle parti danneggiate dell’articolazione della spalla con componenti artificiali. Questa procedura è indicata in caso di fallimento del trattamento conservativo nei casi gravi di artrosi o di lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori in cui si ha una grave compromissione della funzionalità e dolore intenso.
L’intervento prevede un’incisione nella parte antero-laterale della spalla per accedere all’articolazione. Le superfici articolari danneggiate vengono quindi rimosse e vengono impiantate delle componenti protesiche adattate in relazione al tipo di patologia e al singolo paziente.
Esistono diversi tipi di protesi di spalla, tra cui la protesi totale, che sostituisce entrambe le superfici articolari, la protesi parziale (o endoprotesi), che sostituisco soltanto la testa dell’omero, e la protesi inversa, utilizzata in casi particolari come l’artropatia da rottura della cuffia dei rotatori.
I rischi di un intervento di protesi di spalla sono gli stessi di un qualsiasi intervento chirurgico a cielo aperto. Comprendono infezioni, rischi anestesiologici, danni ai vasi o ai nervi o il fallimento della protesi stessa.
È importante che relativi rischi e benefici vengano discussi con il medico specialista in modo da intraprendere il miglior trattamento per ogni singolo caso.
La differenza tra una protesi anatomica e una protesi inversa di spalla riguarda il design e l’uso. La protesi anatomica replica la struttura naturale della spalla e, pertanto, è indicata nei casi di artrosi in cui i muscoli della cuffia dei rotatori sono intatti. La protesi inversa, invece, inverte l’anatomia naturale, con la componente a sfera fissata alla scapola e la componente a coppa all’omero. È utilizzata in tutti in casi in cui la cuffia dei rotatori è insufficiente e consente al muscolo deltoide di compensare, migliorando la mobilità e riducendo il dolore.
La scelta del tipo di impianto dipende da diversi fattori e deve essere presa in collaborazione con il medico specialista, considerando anche il contesto individuale del paziente.
Oggigiorno le componenti protesiche sono evolute permettendo al chirurgo di scegliere diverse tipologie e soprattutto diversi dimensioni adattandosi all’anatomia del singolo paziente.
Ricostruzioni 3D mediante l’uso di software specifici sono routinariamente eseguite durante la pianificazione dell’intervento in modo da scegliere l’impianto migliore ed ottimizzare al meglio il risultato clinico.
In casi specifici e opportunatamente selezionati è possibile creare componenti specifiche che si adattano perfettamente all’anatomia del singolo paziente.
Dopo l’intervento di protesi si spalla è necessario indossare un tutore per 3-6 settimane, a seconda del tipo di intervento. L’utilizzo del tutore ha la funzione di proteggere l’impianto protesico ed eventuali tessuti riparati nelle prime settimane, evitando movimenti volontari ed involontari che potrebbero mettere a rischio l’attecchimento dell’osso all’impianto protesico.
Il tutore va mantenuto giorno e notte; a casa, in condizioni di “sicurezza” lo si può rimuovere, rilassando il braccio lungo il fianco o appoggiando la mano sulla coscia. Il paziente viene opportunamente istruito e reso autosufficiente per quanto riguarda le necessità quotidiane quali lavarsi, mangiare e vestirsi e circa alcuni semplici esercizi da eseguire in autonomia.
Il paziente eseguirà piccoli esercizi di mobilizzare gomito, polso e dita al fine di evitare rigidità e gonfiore della mano fin dal primo giorno post-operatorio. Verranno inoltre insegnati alcuni semplici esercizi per una cauta mobilizzazione attiva della spalla da eseguire nel primo mese.
La fisioterapia può essere intrapresa fin dal giorno successivo all’intervento e va eseguita senza forzare eccessivamente, sempre sotto la soglia del dolore.
È opportuno però rivolgersi a fisioterapisti che abbiano una certa esperienza su questo tipo di riabilitazione per evitare che non venga vanificato l’intervento.
Il recupero funzionale è molto variabile e dipende da diversi fattori, tra cui il grado di artrosi, lo stato dei muscoli, il tipo di protesi utilizzata, la riabilitazione postoperatoria ed altri fattori individuali. In media in 2-3 mesi si possono riprendere le normali attività quotidiane con un ottimo risultato per quanto riguarda il dolore.
La ripresa di attività sportive o attività particolarmente gravose per le spalle solitamente non è consigliata dopo intervento di protesi di spalla e deve essere valutata con il medico specialista. In alcuni casi è possibile scegliere degli impianti dedicati, tuttavia è importante discutere pro e contro a seconda del singolo caso.
La durata di una protesi di spalla può variare a seconda di diversi fattori, tra cui il tipo di protesi, il livello di attività del paziente, la qualità dell’osso e la precisione dell’intervento chirurgico. In generale, una protesi di spalla può durare tra 15 e 20 anni. Alcune protesi possono durare anche più a lungo se il paziente segue le indicazioni post-operatorie e limita le attività che potrebbero causare usura eccessiva. Tuttavia, è importante sottolineare che, nel tempo, tutte le protesi sono soggette a usura e potrebbero eventualmente richiedere una revisione o una sostituzione. Regolari controlli medici sono raccomandati per monitorare lo stato della protesi e intervenire tempestivamente in caso di problemi.